Боротьба з туберкульозом

Автори

Ярешко А. Г., Колбун М. Д. Українська медична стоматологічна академія, курс фтизіатрії, Інститут інформаційно-хвильових-технологій, Україна

Проблематика

Півстоліття сучасна медицина використовує в лікуванні хворих на туберкульоз хіміопрепарати та антибіотики протимікобактеріальної дії. Вони дозволили стабілізувати захворюваність на туберкульоз і досягти високої ефективності лікування в 70-80-х рр. Минулого століття. Але не зважуючи на це, з 90-х років захворюваність на туберкульоз в усіх країнах світу почала швидко зростати і набула характеру глобальної епідемії. Окрім соціальних причин сприяли цьому і такі біологічні властивості збудника туберкульозу як здатність формувати стійкість (резистентність) до згубної дії протитуберкульозних препаратів (ПТП). Якщо соціальні аспекти були вирішені прийняттям Законів, направлених на боротьбу із захворюваністю та ТБ (США, Україна), то проблема медикаментозної резистентності мбт до ПТП продовжує зростати і стає одною з найбільш актуальних у фтизіатрії.

Клінічні спостереження показують, що на стаціонарному етапі лікування у багатьох хворих спостерігається витрата чутливості мбт до одного ПТП, що не впливає на кінцеву ефективність лікування, яка досягає 85-90%. У 10-15% хворих захворювання набуває прогресуючого перебігу і поступово переходить в хронічну форму туберкульозу. Одною з причин такого перебігу хвороби і є формування мультирезистентності (до ізоазіду і рифампіцину) і полірезистентності (до решти ПТП). Саме ці хворі складають найбільш небезпечну соціальну, епідеміологічну і клінічну групу. Засобів ефективного лікування таких хворих сучасна медицина не має.

Проблема втрати чутливості збудників різних захворювань до хіміо- і антибактеріальних препаратів виникла давно. Збудник туберкульозу, в цьому відношенні, не є винятком. Але в умовах епідемії ТБ, яка і в Україні характеризується постійним зростанням, ця проблема набула особливої гостроти (9), стосується майже половини випадків захворювання на туберкульоз. Якщо первинна резистентність мбт до ПТП у вперше виявлених хворих на туберкульоз складала 12-30% (5,7), то в період епідемії туберкульозу зростає доля полірезистентного ТБ до 35-40%, а у хворих на туберкульоз з хронічним перебігом доля полірезистентного туберкульозу досягає 80-85% (1).

За даними вивчення цього питання по м. Києві (2) спостерігається зростання частоти виявлення полі резистентних штамів мбт, кількість яких в 1995 р. складала 34,6%, а в 2001 р. – 41,6%. Відповідно спостерігається зменшення монорезистентних форм, що свідчить про несприятливі умови як лікування, так і розповсюдження полі резистентних штамів мбт.

В 2000 р. ВООЗ рекомендувала програму лікування туберкульозу, резистентного до протитуберкульозних препаратів, в якій передбачається використання не тільки основних ПТП, а й резервних, хоча відомо, що вони менш ефективні і проявляють більшу токсичну дію на організм хворого, ніж основні препарати.

Пошуки шляхів подолання цієї складної проблеми проводили різні автори (8, 6, 10, 12), які проходять до незмінного висновку, що ефективність лікування таких хворих є дуже складною проблемною, яка в значній мірі визначається кількістю ПТП, до яких сформувалась резистентність мбт.

Методи

Мишин Ю. В. З співав. (6) пропонують використання в комплексному лікуванні полірезистентного ТБ пневмотораксу і резервних препаратів.

Використання розчину мірамістину (1) дозволило симферопольським фахівцям в більш короткі строки підготувати хворих на полірезистентний туберкульоз до хірургічного тручання.

Фещенко Ю. І. з співав. (2) провели аналіз формування медикаментозної резистентності у хворих, які знаходились на стаціонарному лікуванні, прийшли до висновку, що хворим, які продовжують виділяти мбт після 8-10-місячного курсу лікування, не можуть допомогти ніякі препарати. Саме ці хворі, у яких резистентність мбт до ПТП досягає майже 100% і складають ті 10-15% хворих, яких мі віднесли до „безнадійних” і запропонували пройти курс інформаційно-хвильової терапії розробленої і запропонованої академіком М. Д. Колбуном для широкого використання в медичній практиці (3, 4), але недостатньо вивченої в лікуванні хворих на туберкульоз і зовсім не вивченої в лікуванні хворих на мультиполі резистентний туберкульоз легень.

На лікуванні знаходились 9 хворих на туберкульоз легень, у яких сформувалась мультиполірезистентність мбт до ПТП. Серед хворих було 3 жінки і 6 чоловіків у віці 23-59 років (середній вік 33±3,1 р.) Хворі були відібрані за принципом „безнадійності”, коли протягом 10 місяців лікування у них зберігалось масивне бактеріовиділення, сформувалась мультиполірезистентність мбт до ПТП, спостерігалась прогресування негативної клініко-рентгенологічної динаміки захворювання протягом лікування в умовах стаціонару.

У всіх хворих був дисемінований туберкульоз легень, ускладнений казезною пневмонією, з розпадом легень і формуванням полікавернозних змін та гігантських каверн (7-9 см в діаметрі) на фоні стійкої тубінтоксикації. Процес супроводжувався кахексією, ДН-П, легеневим серцем, в гемограмі лейкоцитозом, лімфопенією, анемією (у 4 хворих), підвищенням ШОЕ – 41-46 мм/год.

Тривалість хвороби складала у 3 хворих більше 1 року, у 2 – 2-3 роки і у 4 – 5-9 років.

Резистентність мбт була у 2 хворих до 3 ПТП, у 1 – до 4 і у 6 – до 5 ПТП. У всіх хворих резистентність була до стрептоміцину і ізоніазіду, у 7 – до рифампіцину, у 5 – до пиразінаміду та інших препаратів.

Серед побічних реакцій у всіх хворих відмічалась погана переносимість ПТП, у 4 хворих були прояви гепатотоксичної дії ПТП, у 2 – алергічний дерматит, у 1 хворого були прояви амілоїдозу.

Визначення стійкості мбт проводили у всіх виділених культурах методом абсолютних концентрацій до 6 препаратів: стрептоміцину (5 і 50 мг/мл), ізоніазіду (1 і 5 мг/мл), рифампіцину (10 мг/мл), пиразинаміду, етамбутолу (5 мкг/мл), етіонаміду (30 мкг/мл), канаміцину (30 мкг/мл). Незалежно від стійкості (ступеню) штами мбт зараховувались до резистентних, якщо вони проявляли втрату чутливості до ПТП

Для ІХТ були відібрані хворі, які пройшли 7-10-місячний курс стаціонарного лікування 3-5 препаратами, але стан їх продовжував погіршуватись, зберігалось масивне бактеріовиділення резистентних до ПТП мбт, була негативною рентгенодинаміка, які прогностично було „безнадійними”.

ІХТ проводили апаратом “ІХТ-Поріг” Колбуна М.Д., в основі лікувальної дії якого лежать електромагнітні хвилі фізіологічного діапазону. Експонування ЕМП проводили перпендикулярно до ділянки тіла (оголену або через бавовняну тканину), на яку проектуються інфільтративно-деструктивні зміни в легенях, на рефлексогенні зони імунокомпетентної та дезінтоксикаційної дії. Площу випромінювача встановлювали на відстані 1-2 см від поверхні тіла і послідовно проводили ІХТ на менше 5 хвилин на кожну зону.

Ефективність ІХТ в комплексному лікуванні оцінювали за даними клінічного, лабораторного, бактеріологічного та рентгенологічного обстеження до та по завершенню лікування.

ІХТ проводили на фоні індивідуального режиму антимікобактеріальної терапії з урахуванням переносимості препаратів та резистентності МБТ до ПТП.

За результами комплексного лікування мультиполі резистентного туберкульозу легень з використанням ІХТ видно: 5 хворих отримали 31-60 сеансів ІХТ, 1 – трохи менше 30 сеансів, 3 хворих – менше 20 процедур. Результати лікування виявляють чітку залежність від кількості отриманих сеансів ІХТ.

Суб’єктивна оцінка хворими свого стану показала, що уже після першої неділі проведення ІХТ всі хворі відмітили покращення самопочуття, збільшення фізичних сил, енергії, покращення сну та апетиту.

Об’єктивний стан хворих на протязі перших двох місяців був не стійким. Ця обставина була причиною для деяких хворих не дотримуватись режиму лікування і припинення ІХТ (3 хворих).

Аналіз результатів клініко-лабораторного обстеження цих хворих показав, що навіть такий короткий курс ІХТ дав позитивні результати: зменшилась інтенсивність бактеріовиділення – МБТ перестали виявлятись методом бактеріоскопії, а тільки культуральним методом у вигляді одиноких колоній, а також відновилась чутливість мбт до ПТП на 80-100 %.

У 3-х хворих, які отримали більше 40 сеансів ІХТ, нормалізувався загальний стан, відновився сон, апетит, прибавка маси тіла склала 3,5 – 5,0 кг, нормалізувалась температура тіла, показники гемограми, зникли прояви анемії, припинилось бактеріовиділення. Рентгенологічним обстеженням встановлено виражене розсмоктування інфільтрації, зменшення і ущільнення вогнищевих тінеутворень, а також зменшення в 2-2,5 рази гігантських каверн старих, товстостінних.

У 3-х хворих, які отримали біля 30 сеансів ІХТ (27-32), результати лікування були позитивними, але неоднозначними. У одного хворого досягнуто припинення бактеріовиділення і позитивних результатів по всім показникам. Ще у одного – досягнуто значне зменшення бактеріовиділення, відновлення чутливості мбт до ПТП, за винятком одного препарату, покращення інших показників. У третього хворого, у якого за 9 років хвороби, туберкульоз легень ускладнився хронічним легеневим серцем, анемією та амілоїдозом, зміни суб’єктивного характеру були менш виражені, але значно зменшилась інтенсивність бактеріовиділення, покращали показники червоної та білої крові, знизилась ШОЕ і на 100 % відновилась чутливість мбт до ПТП.

У всіх хворих, за винятком одного, було досягнуто хорошої переносимості ПТП і зниження або повної ліквідації токсико-алергічних реакцій на ПТП, а також зниження ШОЕ з 41-56 мм/год. до 9-19 мм/год.

Результати

Результати проведеного небагато чисельного спостереження дають вагомі підстави вважати, що ІХТ, за умов адекватної тривалості курсу лікування, є важливим засобом комплексної терапії хворих на мультиполі резистентний туберкульоз легень, який прогностично вважається “безнадійним”. ІХТ дозволила досягти у 77,8 % покращення самопочуття хворих, у 88,9 % – нормалізації сну та апетиту, у 44,4 % – припинення бактеріовиділення, у 55,6 % – зменшення інтенсивності бактеріовиділення, у 100 % – повного та майже повного відновлення чутливості мбт до ПТП, у 66,5 % – нормалізації гемограми та розсмоктування інфільтративних змін в легенях, у 55,6% – зменшення розмірів каверн і у 88,8 % – зменшення або ліквідацію побічних реакцій на ПТП.

В жодному із спостережень ІХТ не проявила негативної дії на перебіг хвороби чи самопочуття хворої людини, що наряду з позитивним впливом ІХТ на клінічні, клініко-лабораторні, бактеріологічні та рентгенологічні показники, дає підстави вважати ІХТ ефективним засобом не тільки лікування мільтиполірезистентного ТБ, а й засобом попередження розвитку резистентності мбт до ПТП у хворих як на вперше діагностований туберкульоз, так і у випадках хронічного перебігу.

Особливо важливого значення ІХТ набуває у випадках ефективного лікування з припиненням бактеріовиділення, що по суті є ліквідацією джерела туберкульозної інфекції – ефекту, який має не тільки велике медико-епідеміологічне, а й соціальне значення.

Ефективність ІХТ в комплексному лікуванні мультиполі резистентного туберкульозу легень ілюструє наведений клінічний приклад. Хвора Т., 23 роки, хворіє на туберкульоз на протязі 5 років. Почалось захворювання в шкільні роки з сальпінго-ендометриту, з приводу чого була прооперована з видаленням тазових органів. Причину хвороби встановлено не було. Через півроку – повторна операція, був діагностовано туберкульоз кишечника та очеревини. Тоді ж було проведено рентгенологічне обстеження органів грудної клітини і діагноз був розширений доповненням: дисемінований туберкульоз обох легень в фазі розпаду з бактеріовиділення. Процес ускладнився казеозною пневмонією (швидкоплинна чахотка) з руйнуванням верхньої частки лівої легені і утворенням гігантських каверн. Проведена протитуберкульозна терапія дозволила зберегти життя хворої, але прогноз на вилікування був безнадійним. За 5 років хвороба набула хронічної течії, з формуванням старих фіброзних каверн, постійного бактеріовиділення (масивного), кахексія, глибокий імунодефіцит, виснаження регенераторно-репаративних резервів і резистентність МБТ до 5 ПТП – стрептоміцину, ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду та канаміцину. Перед призначенням ІХТ хвора пройшла курс стаціонарного лікування протягом 7 місяців з діагнозом: Фіброзно-кавернозний туберкульоз обох легень, фаза загострення (розвинувся з дисемінованого туберкульозу), масивне бактеріовиділення, кахексія, тубінтоксикація, анемія, хронічне легеневе серце.

Аналіз крові від 10.10.02 р.: еритроцити – 3,0 Т/л, гемоглобін – 106 г/л, лейкоцити – 6,4 Г/л, еозинофіли – 7 %, палочкоядерні нейтрофіли – 15 %, сегментоядерні нейтрофіли – 63 %, лімфоцити – 9 %, моноцити – 6 %, ШОЕ – 56 мм/год.

В мокроті від 10.10.02 р. Методом бактеріоскопії і культуральним методом виявлені МБТ, на поживному середовищі – обільний ріст. На оглядовій рентгенограмі ОГК від 10.10.02 р. в обох легенях на всіх ділянках на фоні зниженої прозорості визначаються вогнищеві тіні низької та середньої інтенсивності, місцями зливні, в верхніх частках обох легень товстостінні, неправильної форми каверни, справа – 5х6 см, зліва – 7х9 см. Корені і тінь серця підтягнуті, тінь правого шлуночка розширена. Не дивлячись на проводиме лікування ізоніазидом, рифампіцином, етамбутолом та офлоксацином, у хворої зберігалась слабкість, втомлюваність, дратівливість, відсутність апетиту, нудота, поганий сон, підвищення температури тіла до 38‘С, кашель з виділення мокроти. Шкіра та слизові оболонки бліді. Значне зниження маси тіла. Грудна клітина сплощена. Перкуторний звук притуплено-тимпанічний. Дихання ослаблене, різноманітні хрипи. Тони серця приглушені, акцент II тону над легеневою артерією. АТ – 100/60 мм рт.ст.

Після кожного прийому ліків хвора постійно відмічала погіршення стану.

ІХТ була призначена як доповнення до проводи мого лікування: ізоніазид – 0,3 г., рифампіцин – 0,45 г., етамбутол – 1,2 г., офлоксацин – 0,6 г. на добу. Вже після першого тижня ІХТ хвора відчула деяке покращення самопочуття, яке протягом тривалого часу було не стабільним. Тільки після трьох місяців ІХТ, коли хвора отримала 40 сеансів, з’явилися об’єктивні клінічні прояви позитивного впливу ІХТ на перебіг хвороби: нормалізувалась температура тіла, припинився кашель, хвора прибавила 5 кг маси тіла. Після 50 сеансів ІХТ було проведене контрольне обстеження. Кров від 12.03.03: Ер – 4,4 х 1012/л, Нв – 133 г/л, Л -7,3 х 109/л, б – 0%, е – 4%, п – 1%, с – 69%, лф – 19%, м – 7%, ШОЕ – 15 мм/год.

В мокроті після 40 сенсів ІХТ припинилось бактеріовиділення, що зберігається протягом останніх 3-х місяців.

Рентгенографія від 18.03.03 р.: на оглядовій рентгенограмі органів крудної клітини констатується виражена позитивна динаміка – інфільтрація розсмокталась, вогнищеві тіні зменшились, ущільнились, їх контури стали чіткими. Каверна в правій легені зменшилась в 1,5 рази, а в лівій – в 2,5 рази. Корені ущільнені.

Хвора переносить протитуберкульозні препарати добре. Лікування продовжує за індивідуальним режимом.

Висновок

1. Інформаційно-хвильова терапія за допомогою апарату “ІХТ-Поріг” академіка Колбуна М.Д. є ефективним засобом комплексного лікування хворих на мультиполірезистентний туберкульоз легень.
2. Інформаційно-хвильова терапія проявляє широкий спектр лікувальних ефектів на органи та системи органів хворої на туберкульоз людини, обумовлюючи виражений дезінтоксикаційний ефект, нормалізацію показників гемограми, відновлення репаративних процесів в деструктованих легенях, нормалізацію функції шлунково-кишкового тракту та психоемоційної сфери, що проявляється нормалізацією сну, прибавкою маси тіла, вираженими позитивними рентгенологічними змінами в легенях, нормалізацією показників білої та червоної крові, а також відчуттям клінічного виздоровлювання.
3. Інформаційно-хвильова терапія проявляє виражений вплив на збудника туберкульозу in vivo, що проявляється відновленням його чутливості до протитуберкульозних препаратів. Це дає можливість досягти припинення бактеріовиділення у хворих на мультиполірезистентний туберкульоз та може бути рекомендований для попередження розвитку резистентності мбт до ПТП.

За результатами науково-практичного дослідження оформлена заявка на винахід „Спосіб лікування мультиполірезистентного туберкульозу” і готується до випуску інформаційний лист.